Guide des démarches en ligne
Connaître vos droits, effectuer vos démarches
Diffusez automatiquement les informations officielles sur les droits et démarches administratives, mises à jour en temps réel.
- Conformité avec le RGAA (accessibilité numérique pour les personnes en situation de handicap).
- Un service adapté aux obligations des collectivités en matière de diffusion d’informations officielles.
Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)
Vous vous demandez si l'Assurance maladie (Sécurité sociale) prend en charge l'intégralité des frais médicaux ? Elle ne rembourse pas complètement les frais médicaux. En effet, une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 € pour certains actes lourds, participation forfaitaire de 2 €, franchises médicales. Cependant, des exceptions existent. Nous vous exposons ici les règles à connaître.
Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.
Le ticket modérateur s'applique à toutes les prestations prises en charge par l'Assurance maladie (exemples : consultation chez un médecin, achat de médicaments prescrits).
Dans certaines situations (par exemple en cas d'affection de longue durée - ALD, si vous êtes enceinte, frais liés à une IVG), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur.
L'Assurance maladie le prend alors en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.
Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage...).
Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 9 €.
Détail du calcul :
Tarif conventionnel : 30 €
Prise en charge à 70 % par l'Assurance maladie : 21 €
Montant du ticket modérateur : 9 €.
Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.
Par exemple, pour la consultation d'un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 21 €.
Détail du calcul :
Tarif conventionnel : 30 €
Prise en charge à 30 % par l'assurance maladie : 9 €
Montant du ticket modérateur :21 €.
Rappel
Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste à votre charge après remboursement de l'Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.
La majoration n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.
Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.
À savoir
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.
Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 €).
Certains actes et certains frais ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et sont pris en charge à 100 %. Par exemple :
Frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation consécutif
Frais de transport d'urgence, en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 €.
Le forfait est de 24 €.
Il en est de même si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d'une même consultation ou hospitalisation.
Le forfait ne s'applique pas aux personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé.
Il s'agit notamment des personnes suivantes :
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Nouveau-né hospitalisé
Personne qui touche une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle
Personne qui touche une pension d'invalidité
Personne bénéficiant de la complémentaire santé solidaire
Enfants et adolescents victimes de sévices sexuels.
Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l'établissement de santé.
Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès d'elle.
Cette participation forfaitaire est due à la suite d'un passage aux urgences qui n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.
Le montant du forfait est de 19,61 €.
Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants :
Rattachés au régime accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité inférieure à 2/3.
À savoir
La mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.
Le forfait ne s'applique pas quel que soit le motif du passage pour les personnes suivantes :
Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins
Nouveau-nés de moins d’un mois
Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3
Pensionné miliaire ou pour invalidité.
Enfin, ce forfait ne s'applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :
Donneur d'organes
Victime d'un acte de terrorisme
Victime d'un risque sanitaire grave et exceptionnel
Mineur victime de sévices sexuels.
Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d'une hospitalisation complète d'une ou plusieurs journées.
Cette participation s'applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.
La participation forfaitaire est de 2 €.
Le nombre maximum de participations forfaitaires à votre charge au cours d'une année civile est de 25.
Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 4, soit 8 € par jour maximum.
Exemple
Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d'une même consultation, la participation maximale sera de 8 € pour la consultation de ce médecin.
La participation forfaitaire de 2 € ne s'applique pas aux personnes suivantes :
Enfants et jeunes de moins de 18 ans
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Personne qui bénéficie de la complémentaire santé solidaire
Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
Invalides de guerre.
Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
La participation forfaitaire de 2 € n'est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.
Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :
Médicaments
Actes paramédicaux
Transports sanitaires.
À noter
La franchise ne concerne pas :
Les médicaments prescrits lors d'une hospitalisation
Les actes paramédicaux effectués lors d'une hospitalisation.
Elle ne s'applique pas non plus aux transports d'urgence.
Le montant de la franchise est de :
1 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),
1 € par acte paramédical dans la limite de 4 € par jour,
4 € par transport sanitaire dans la limite de 8 € par jour.
Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.
La franchise ne s'applique pas aux personnes suivantes :
Enfants et jeunes de moins de 18 ans
Femme enceinte (du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement)
Bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire
Bénéficiaire de l'aide médicale de l'État (AME)
Mineures pour la contraception notamment d'urgence
Victimes du terrorisme
Invalides de guerre.
Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.
Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d'un contrat responsable.
Où s'informer ?
Santé Info Droits
Ligne téléphonique créée par un collectif d'associations d'usagers pour fournir des informations juridiques ou sociales liées à la santé
01 53 62 40 30
Prix d'un appel local
Service ouvert :
Les lundi, mercredi et vendredi de 14h à 18h
Les mardi et jeudi de 14h à 20h.
Vous pouvez aussi poser votre question en remplissant le formulaire de contact ;
À partir de ce formulaire, vous pouvez demander à être rappelé.
Le délai de réponse par courriel est de 15 jours.
Textes de référence
Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16Ticket modérateur et participations forfaitaires dont le forfait aux urgences (L160-13), personnes exonérées des participations forfaitaires (L160-14)
Code de la sécurité sociale : articles R160-5 à R160-20Montant et exonération du ticket modérateur et des participations forfaitaires
Code de la sécurité sociale : articles D160-4 à D160-13Affections pouvant ouvrir droit à la dispense du ticket modérateur (articles D160-4 à D160-5), plafond annuel (article D160-6) et journalier (article D160-8) pour la participation forfaitaire de 2 €, montant de la franchise (article D160-9), plafond annuel (article D160-10) et journalier (article D160-11) pour la franchise, exonération de la franchise pour les mineurs (article D160-12)
Arrêté du 17 décembre 2021 relatif aux montants du forfait patient urgences prévu à l'article L160-13 du code de la sécurité socialeforfait patient aux urgences
Circulaire CNAMTS n°41/2006 du 7 août 2006 relative à la participation de l'assuré de 18 euros